Formulaire d'inscription
Hockey Club de Savenay (2026/2027)
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Identité
Questionnaire santé adulte (pour un renouvellement de licence)
Pour une nouvelle inscription, le certificat médical est obligatoire
| Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON * | OUI | NON |
|---|---|---|
| Durant les 12 derniers mois | ||
| Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliqué ? | ||
| Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | ||
| Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | ||
| Avous-vous eu une perte de connaissance ? | ||
| Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? | ||
| Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | ||
| A ce jour | ||
| Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? | ||
| Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | ||
| Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? | ||
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Signature
Date de signature :